‚Äč

Black River Good Neighbor Services                                   Employment Application

 

Applicant Information:

Full Name:                                                      Last                                   First                            M.I.        

Address:        
Street Address:                                                                                        Apartment/Unit #

            
City:                                                               State:                                             Zip Code

Phone:                                                            Email:   

Date Available:           

Social Security No:                                          Desired Salary:  $

 

Position Applied for:    

 

Are you a citizen of the United States?    YES    NO
If no, are you authorized to work in the U.S.?    YES    NO


Have you ever worked for this company?      YES    NO                 If yes, when?    

Have you ever been convicted of a felony?    YES    NO
If yes, explain: 

   
Education
High School:                                                     Address:    

From:                           To:                                Did you graduate?    YES    NO
Diploma:    

College:                                                          Address:    

From:                           To:                               Did you graduate?    YES    NO
Degree:    

Other:                         Address:    

From:                           To:                               Did you graduate?    YES    NO

Degree: 

   
References
Please list three professional references.

Full Name:                                                      Relationship:    
Company:                                                       Phone:    
Address:            
            
Full Name:                                                      Relationship:    
Company:                                                       Phone:    
Address:            
            
Full Name:                                                      Relationship:    
Company:                                                       Phone:    
Address:            

 

Previous Employment
Company:                                                       Phone:    
Address:                                                         Supervisor:    

Job Title:                                                         Starting Salary:    $                          Ending Salary:    $

Responsibilities:  

From:                           To:                               Reason for Leaving:    

May we contact your previous supervisor for a reference?    YES    NO
    

Company:                    Phone:    
Address:                      Supervisor:    

Job Title:                                                          Starting Salary:  $                         Ending Salary:    $

Responsibilities:    

From:                           To:                               Reason for Leaving:    

May we contact your previous supervisor for a reference?    YES    NO
    

Company:                                                        Phone:    
Address:                                                          
Starting Salary:    $                       Ending Salary:    $

Responsibilities:    

From:                           To:                               Reason for Leaving:  

May we contact your previous supervisor for a reference?    YES     NO
    
Military Service
Branch:                        From:                         To:    

Rank at Discharge:                                        Type of Discharge:    

If other than honorable, explain:    
 

Disclaimer and Signature


I certify that my answers are true and complete to the best of my knowledge. 
If this application leads to employment, I understand that false or misleading information in my application or interview may result in my release.


Signature:   ________________________________________________________   Date: _________________________   

raph. Click here to add your own text and edit me. It's easy.

    Thrift Store 

37B Main Street

Ludlow, VT 05149

Food Shelf

37B Main Street

Ludlow, VT 05149

 Furniture Store

105 Main Street

Ludlow, VT 05149

Hours:

   Hours:

Monday-Friday

10AM - 3PM

Tuesday-Saturday

10AM - 4PM

Phone: 802-228-3663

Phone: 802-228-3663

Hours:

Friday & Saturday

10AM - 4PM

Phone: 802-228-7055